Tumore della vescica

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Diagnosi iniziale: quali sono i sintomi?

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Il sintomo più frequente del tumore della vescica è la presenza di sangue nelle urine
(ematuria). Può essere:

  • visibile a occhio nudo, con urine rosse o scure;
  • intermittente, cioè comparire e scomparire;
  • indolore, senza bruciore o dolore.

L’assenza di dolore non rende il sintomo meno serio. Qualsiasi episodio di sangue nelle
urine deve sempre essere approfondito.
Altri sintomi, meno specifici, possono essere:

  • aumento della frequenza urinaria;
  • urgenza a urinare;
  • bruciore urinario persistente non spiegato da infezioni.

Strumenti per fare diagnosi

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Cistoscopia: l’esame centrale

La cistoscopia è l’esame più importante. Consente di guardare direttamente all’interno della vescica con uno strumento sottile introdotto dall’uretra.
È un esame ambulatoriale, di breve durata, generalmente ben tollerato, che permette di individuare eventuali lesioni, valutarne numero, dimensioni e aspetto, e programmare correttamente il trattamento successivo.

Esami delle urine

La citologia urinaria: analizza le cellule presenti nelle urine. È particolarmente utile per individuare tumori più aggressivi o forme piatte non sempre visibili.

Esami radiologici

L’ecografia o la TC addome servono a: valutare la vescica; controllare reni e vie urinarie superiori; escludere altre cause di sanguinamento.

TURB

La resezione transuretrale della vescica (TURB) rappresenta il passaggio chiave del percorso diagnostico-terapeutico nel tumore della vescica.

Diagnosi e primo trattamento

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Si tratta di un intervento endoscopico, eseguito attraverso l’uretra, senza incisioni o tagli esterni. L’intervento viene svolto in sala operatoria, in anestesia, e richiede una degenza ospedaliera generalmente breve: nella maggior parte dei casi il ricovero è di 2–3 giorni, necessari per il monitoraggio post-operatorio e la gestione del catetere vescicale.
La TURB ha un ruolo centrale perché consente di asportare la lesione, ma soprattutto di stabilire con precisione, andando ad analizzare il campione asportato, se il tumore è superficiale o infiltrante e di definirne l’aggressività e il rischio biologico. Solo sulla base di questi dati è possibile impostare in modo appropriato il trattamento successivo e il programma di controlli.
Quando indicato, possono essere utilizzate tecnologie che migliorano la visione, come la fluorescenza, particolarmente utili per identificare lesioni piatte o poco evidenti, come il carcinoma in situ (CIS).

Istologia: cosa ci dice il referto?

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Dal referto istologico ricaviamo due informazioni decisive:
1. Profondità: è superficiale o ha raggiunto il muscolo?
2. Aggressività (grado): basso vs alto grado.
Se il tumore è non muscolo-invasivo (NMIBC: Ta/T1 o CIS), si entra in una gestione basata sul rischio (basso/intermedio/alto/molto alto), che varia anche in base a età, numero di lesioni e dimensione.
In base alle caratteristiche del tumore, possono essere proposte terapie locali in vescica per ridurre il rischio che la malattia ritorni o progredisca.

Terapia intravescicale dopo la TURB

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Sebbene in molti pazienti la TURB rappresenti già un trattamento efficace, a volte solo l’intervento non basta da solo.
Il tumore della vescica ha infatti una tendenza a ripresentarsi nel tempo. Le terapie intravescicali servono a ridurre il rischio di recidiva e diminuire il rischio di progressione.
Si tratta di farmaci introdotti direttamente in vescica, tramite un catetere, senza effetti sistemici rilevanti.

Terapia dopo la TURB: come si decide il trattamento successivo

Dopo la TURB, il passo decisivo non è solo sapere che il tumore è stato rimosso, ma capire qual è il rischio che possa tornare e qual è il rischio che possa diventare più aggressivo nel tempo. Questi sono due concetti diversi.

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La recidiva significa che il tumore ricompare in vescica dopo il primo trattamento. La progressione significa invece che la malattia cambia comportamento in peggio, soprattutto perché può arrivare a infiltrare il muscolo della vescica o assumere caratteristiche biologiche più aggressive. In pratica, la recidiva è un ritorno della malattia; la progressione è un peggioramento della malattia.

Per questo, dopo la TURB ogni paziente viene inserito in una classe di rischio di progressione. Questa classificazione dipende da più fattori: profondità del tumore, grado istologico, presenza di carcinoma in situ, numero delle lesioni, dimensioni, età e alcune caratteristiche patologiche particolari. Le classi di rischio sono basso, intermedio, alto e molto alto.

Esiste anche un calcolatore online, disponibile su nmibc.net/it, che può aiutare a orientarsi.
Va però chiarito che il calcolo del rischio non è una cosa semplice: non basta inserire pochi dati, perché il risultato va sempre interpretato nel contesto clinico completo. Per questo è fondamentale discuterne con il proprio urologo curante.

È proprio sulla base di questa classe di rischio che si decide il trattamento dopo la TURB, cioè se sia sufficiente una singola instillazione di chemioterapia, se serva un ciclo più lungo di terapia endovescicale, oppure se sia necessario un approccio più intensivo.

Basso rischio

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Nel basso rischio il problema principale non è tanto la progressione, che è molto rara, quanto la possibilità che il tumore si ripresenti.

In questi casi, il trattamento standard dopo una TURB completa è una singola instillazione endovescicale precoce di chemioterapia, da eseguire entro le 24 ore dall’intervento, se le condizioni locali lo consentono. I farmaci utilizzati possono essere, ad esempio, mitomicina C o gemcitabina.

Questa instillazione ha lo scopo di ridurre il rischio che cellule tumorali residue possano riattaccarsi alla parete della vescica. Se invece ci sono condizioni locali non favorevoli (come sanguinamento importante o sospetta perforazione), questa instillazione non viene eseguita.
In genere, in questi pazienti non è necessario un trattamento prolungato con BCG.

Rischio intermedio

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Nel rischio intermedio aumenta il rischio di recidiva e la sola instillazione singola spesso non è sufficiente.

In questi casi, nella maggior parte dei pazienti si utilizza una chemioterapia endovescicale con cicli programmati, eventualmente seguita da una fase di mantenimento. La durata complessiva del trattamento, nella maggior parte dei casi, non supera l’anno.

In alternativa, può essere utilizzato il BCG, generalmente per un periodo di un anno, con un ciclo iniziale di instillazioni settimanali seguito da cicli di mantenimento.

La scelta tra chemioterapia e BCG non è uguale per tutti, ma viene adattata al profilo di rischio del singolo paziente e alla probabilità di recidiva e progressione.

Alto rischio e rischio molto alto

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Nel rischio alto l’obiettivo principale non è solo evitare la recidiva, ma soprattutto ridurre il rischio di progressione della malattia.

Il trattamento di riferimento è il BCG endovescicale a dose piena, con un ciclo iniziale di instillazioni settimanali seguito da una fase di mantenimento che può durare fino a 1–3 anni.

In questi pazienti è corretto discutere anche un’opzione più radicale, perché il rischio che la malattia diventi infiltrante è più elevato.

Nel rischio molto alto, questa valutazione diventa ancora più importante. In questi casi, la cistectomia radicale deve essere presa seriamente in considerazione. Se però non è indicata o non viene scelta dal paziente, il trattamento con BCG resta l’opzione conservativa principale.

Un caso particolare è il carcinoma in situ, che non può essere trattato con la sola resezione e richiede generalmente una terapia con BCG o, nei casi più complessi, una valutazione chirurgica più radicale.

Il punto centrale è che non esiste un unico trattamento valido per tutti, ma un percorso personalizzato basato sul rischio. Comprendere bene questa fase è fondamentale, perché da qui dipendono le scelte che influenzano il controllo della malattia nel tempo.

Dopo le instillazioni: controlli

Dopo la TURB e l’eventuale terapia endovescicale, il follow-up non è uguale per tutti. Viene modulato in base al rischio di recidiva e di progressione. C’è però una regola generale che vale per tutti: il primo controllo endoscopico va eseguito a 3 mesi dalla TURB, perché questo controllo ha un forte valore prognostico e aiuta a capire meglio come potrà comportarsi la malattia nel tempo.

Basso rischio

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Nei tumori a basso rischio, il follow-up è meno intenso. Dopo la cistoscopia a 3 mesi, se il controllo è negativo, la cistoscopia successiva viene eseguita a 12 mesi, poi una volta l’anno per 5 anni. In questo gruppo la citologia urinaria non è raccomandata di routine, perché è poco utile nelle forme a basso grado. Dopo 5 anni senza recidive, si può anche valutare di interrompere la cistoscopia o di sostituirla in casi selezionati con metodi meno invasivi. L’ecografia della vescica può avere un ruolo solo in pazienti inizialmente con tumori Ta a basso grado, soprattutto se la cistoscopia non è possibile o viene rifiutata, ma non rappresenta il controllo standard più affidabile.

Rischio intermedio

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Nei tumori a rischio intermedio, il follow-up deve essere più stretto rispetto al basso rischio, ma non intenso come nei tumori ad alto rischio. Dopo la cistoscopia a 3 mesi, se negativa, i controlli vengono eseguiti ogni 6 mesi per 2 anni, poi annualmente fino a 10 anni. Anche qui, in linea generale, la citologia urinaria non è raccomandata di routine, a meno che non si tratti del sottogruppo di tumori intermedi ma ad alto grado, che devono essere seguiti come gli alti rischi. In pratica, non basta dire “rischio intermedio”: conta molto anche se il tumore è a basso o ad alto grado.

Alto rischio e rischio molto alto

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Nei tumori a rischio alto e molto alto, il follow-up è molto più ravvicinato, perché qui è fondamentale non perdere una recidiva aggressiva o una progressione. Dopo il controllo a 3 mesi, se negativo, si prosegue con cistoscopia e citologia urinaria ogni 3 mesi per 2 anni, poi ogni 6 mesi fino al quinto anno, e successivamente una volta l’anno per tutta la vita. In questi pazienti, oltre al controllo della vescica, è raccomandato anche lo studio periodico delle alte vie urinarie con uro-TC, in genere una volta l’anno fino a 5 anni, poi ogni 2 anni fino a 10 anni. Questo perché nei tumori ad alto e molto alto rischio aumenta anche la probabilità di recidiva fuori dalla vescica, per esempio nelle vie urinarie superiori.

Il ruolo della citologia urinaria

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La citologia urinaria non ha lo stesso valore in tutti i pazienti. È soprattutto utile nei tumori ad alto grado e nel carcinoma in situ, mentre è poco sensibile nelle forme a basso grado.
Per questo motivo non viene raccomandata come esame abituale nel follow-up dei pazienti a basso rischio e, in generale, neppure nell’intermedio a basso grado. Diventa invece parte integrante del follow-up nei tumori ad alto e molto alto rischio.

Se la citologia è positiva ma la cistoscopia è negativa

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C’è una situazione particolare che va spiegata bene: se la citologia urinaria è positiva, ma in cistoscopia non si vede nulla, il controllo non può fermarsi lì. In questi casi bisogna cercare una sede nascosta di malattia: si può rendere necessario studiare meglio la vescica con biopsie multiple o con tecniche di visione migliorata, controllare le alte vie urinarie con uro-TC e, nell’uomo, valutare anche l’uretra prostatica.

Ecografia: quando può avere un ruolo

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L’ecografia è certamente meno invasiva della cistoscopia, ma non ha la stessa accuratezza, soprattutto per lesioni piccole, piatte o molto iniziali. Per questo non sostituisce il follow-up standard. Può avere un ruolo solo in contesti selezionati, soprattutto nei pazienti con storia di tumori Ta a basso grado, quando la cistoscopia non è praticabile o non viene accettata.

Nuovi marcatori urinari

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Negli ultimi anni sono stati sviluppati diversi marcatori urinari di nuova generazione, basati su alterazioni genetiche o molecolari nelle urine. Sono strumenti promettenti e in alcuni studi hanno mostrato la possibilità di ridurre il numero di cistoscopie in gruppi selezionati di pazienti. Tuttavia, al momento non sono ancora uno standard del follow-up routinario. Possono essere considerati test di supporto o, in centri selezionati, strumenti aggiuntivi in protocolli ben definiti, ma non sostituiscono ancora in modo affidabile la cistoscopia nella pratica corrente. Questo vale soprattutto per i pazienti ad alto rischio, nei quali perdere una recidiva aggressiva può avere conseguenze importanti.

Andrea Mari – Via Le Plessis Robinson 56, Bagno a Ripoli (FI)
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