Tumore della prostata

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Mi hanno diagnosticato un tumore alla prostata: cosa succede adesso?

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Quando si parla di tumore della prostata, la prima cosa da chiarire è che non tutti i tumori della prostata si comportano allo stesso modo. Molti crescono lentamente e possono non dare mai problemi; altri sono più aggressivi e richiedono un trattamento curativo tempestivo. Il punto centrale, quindi, non è solo sapere che c’è un tumore, ma che tipo di tumore è, quanto è esteso e quanto è probabile che cambi nel tempo.

Nella fase iniziale, le informazioni che determinano quasi tutte le scelte sono: il grado di aggressività all’esame istologico, il rischio clinico, l’estensione (stadio) e l’aspettativa di vita/condizioni generali del paziente.

La decisione va sempre “personalizzata” in base a salute e aspettativa di vita: la soglia dei 10 anni è spesso usata per capire chi può trarre vero beneficio da un trattamento locale curativo.

Grado e rischio: leggere il referto senza farsi travolgere

Il “grado” (ISUP Grade Group): quanto è aggressivo

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Dopo la biopsia, il patologo valuta quanto le cellule tumorali siano “diverse” da quelle normali. Le linee guida raccomandano il sistema ISUP Grade Group (da 1 a 5): più il numero è alto, più aumenta la probabilità di comportamento aggressivo.

Il grado non è un’opinione, è uno dei marker più forti per decidere se si può ragionare su strategie conservative (come sorveglianza attiva) o se serve un trattamento radicale.

Il “rischio”: non è una parola generica

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Ci permette di stimare la probabilità che la malattia cresca localmente, vada fuori dalla prostata o dia metastasi nel tempo.
Per definirlo, si combinano PSA, grado ISUP, e stadio clinico (che formalmente si basa sull’esplorazione rettale).

Il tumore localizzato è spesso asintomatico. I sintomi, quando compaiono, di solito arrivano più tardi nella storia naturale della malattia; per questo oggi molte diagnosi avvengono “prima” che il tumore dia segnali evidenti.

Stadiazione del tumore della prostata: quali esami si fanno e cosa indicano?

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Dopo la diagnosi di tumore della prostata, in base al grado, al PSA e al rischio complessivo, può essere necessario eseguire degli esami di stadiazione, cioè esami che servono a capire se la malattia è limitata alla prostata o se si è estesa ad altre sedi. Non tutti i pazienti devono eseguire questi esami: nei tumori a basso rischio spesso non sono necessari, mentre diventano importanti nei profili a rischio intermedio–alto o alto.

Per la stadiazione vengono utilizzati diversi esami a seconda del rischio della malattia. La TC e la scintigrafia ossea sono esami tradizionali ancora utilizzati in molti contesti. Sempre più spesso, soprattutto nei pazienti a rischio più elevato, viene impiegata la PET con traccianti specifici per il tumore della prostata, che consente di individuare anche localizzazioni di malattia di piccole dimensioni con maggiore accuratezza. La scelta dell’esame più appropriato dipende dal profilo del tumore e viene valutata caso per caso.

Quando la stadiazione risulta negativa, significa che gli esami non mostrano segni di diffusione al di fuori della prostata si parla di tumore localizzato.

Quando invece la stadiazione è positiva, cioè vengono identificati segni di malattia al di fuori della prostata, come il coinvolgimento dei linfonodi o la presenza di metastasi, più frequentemente a livello osseo, si parla di malattia avanzata o metastatica, e il percorso terapeutico cambia, privilegiando terapie sistemiche, talvolta associate a trattamenti locali selezionati.

Sorveglianza attiva: cos’è?

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La sorveglianza attiva (Active Surveillance, AS) è una strategia con intento curativo “differito”: si sceglie consapevolmente di non trattare subito con chirurgia o radioterapia, ma di controllare in modo rigoroso e intervenire solo se emergono segnali che il tumore sta diventando più significativo. L’obiettivo dichiarato è ridurre overtreatment ed effetti collaterali, senza perdere la finestra di cura nei casi che cambiano nel tempo.

È un protocollo strutturato che si basa su controllo cadenzato del PSA, sull’esplorazione rettale e sui dati che ci forniscono risonanza e biopsie ripetute con una frequenza definita nel tempo.

Il principio è molto chiaro: il cambio di strategia dovrebbe basarsi soprattutto sulla progressione istologica (biopsia), non su PSA o risonanza “da soli”. PSA e risonanza servono a segnalare quando approfondire.

Se la risonanza mostra progressione, di solito si fa una biopsia di conferma prima di cambiare strategia; e, al contrario, una risonanza stabile non rende sempre superflua la biopsia.

Watchful waiting: diverso dalla sorveglianza attiva (e spesso confuso)

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Il watchful waiting (WW) è una strategia in cui, quando la terapia curativa non è indicata o non è realistica (spesso per età biologica, comorbidità o aspettativa di vita), si segue il paziente fino a quando compaiono sintomi locali o metastatici. In quel momento si inizia una terapia palliativa, tipicamente ormonale, per controllare sintomi e malattia, cercando anche di rimandare gli effetti collaterali dell’ormonoterapia finché non serve davvero.

Generalmente si sceglie se l’aspettativa di vita è < 10 anni. In questo caso il follow-up è più “personalizzato”, spesso orientato ai sintomi (con ulteriori accertamenti se cambia qualcosa).

Trattamenti focali, chirurgia, radioterapia: quando si usano e come funzionano?

HIFU (Ultrasuoni Focalizzati ad Alta Intensità): quando si propone e come funziona?

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L’HIFU è un trattamento mininvasivo che utilizza ultrasuoni focalizzati ad alta intensità per distruggere il tessuto tumorale della prostata tramite un aumento controllato della temperatura. Non prevede incisioni chirurgiche e viene eseguito per via transrettale, sotto anestesia, con un sistema che consente di concentrare l’energia solo nelle aree da trattare.

Questo trattamento viene proposto in casi selezionati, in genere in pazienti con tumore della prostata localizzato e a basso o intermedio rischio, quando la malattia è ben visibile e confinata a una porzione della prostata. In molti casi l’HIFU viene utilizzato come trattamento focale, cioè mirato solo alla zona di tumore, con l’obiettivo di controllare la malattia riducendo al minimo l’impatto su continenza urinaria e funzione sessuale. 

Il ricovero è generalmente breve, di circa un giorno. Il trattamento è ben tollerato e il dolore post-procedura è in genere modesto. Alla dimissione il paziente torna a casa con un catetere vescicale, che serve a garantire un corretto svuotamento della vescica nelle prime fasi di guarigione.

Il catetere viene mantenuto in sede per circa una settimana e rimosso successivamente in ambulatorio. 

È importante chiarire che l’HIFU non è privo di effetti collaterali e che i risultati funzionali dipendono da estensione del trattamento, anatomia prostatica e condizioni di base del paziente; tuttavia Il rischio di incontinenza urinaria dopo la procedura è generalmente basso e anche la funzione sessuale tende a essere meglio preservata rispetto a chirurgia o radioterapia radicale.

Follow-up dopo HIFU

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Dopo HIFU il follow-up è una parte essenziale del percorso. Il PSA viene monitorato nel tempo, ma, poiché la prostata rimane in sede, il PSA non si azzera. L’andamento del PSA va quindi interpretato con criteri specifici e sempre nel contesto del trattamento eseguito.

Nel follow-up vengono spesso utilizzati anche risonanza magnetica multiparametrica e, in casi selezionati, biopsie di controllo, per verificare l’effettivo controllo della malattia nel tempo. 

L’HIFU richiede un monitoraggio attivo e strutturato, perché l’obiettivo è controllare il tumore riducendo l’impatto sulla qualità di vita, senza perdere la possibilità di intervenire in modo più radicale se necessario.

Chirurgia: prostatectomia radicale, in cosa consiste?

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La prostatectomia radicale è un intervento chirurgico che prevede la rimozione completa della prostata e delle vescicole seminali; in alcuni casi, sulla base del rischio della malattia, durante lo stesso intervento può essere eseguita anche la rimozione dei linfonodi pelvici. 

L’intervento viene eseguito, nella quasi totalità dei casi, con tecnica robot-assistita, attraverso piccole incisioni sull’addome, utilizzando strumenti ad alta precisione controllati dal chirurgo. Questo approccio consente una chirurgia accurata, con ridotta perdita di sangue e un recupero più rapido rispetto alla chirurgia tradizionale.

L’obiettivo dell’intervento è eliminare completamente il tumore. Quando le caratteristiche della malattia lo permettono, il chirurgo cerca anche di preservare le strutture anatomiche coinvolte nel controllo della continenza urinaria e della funzione sessuale, senza compromettere la sicurezza oncologica.

Prostatectomia radicale e prostatectomia nerve-sparing

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Durante la prostatectomia radicale può essere possibile preservare uno o entrambi i fasci nervosi responsabili dell’erezione. Questa tecnica viene definita nerve-sparing. 

La possibilità di eseguirla dipende esclusivamente dalla sede, dall’estensione e dall’aggressività del tumore. La loro preservazione aumenta le probabilità di recupero della funzione sessuale nel tempo.

Nei casi in cui il tumore sia vicino o coinvolga i fasci nervosi, la loro preservazione non è indicata, perché la priorità resta il controllo completo della malattia. Si tratta quindi di una decisione basata sulla sicurezza oncologica.

Ricovero e decorso post-operatorio immediato

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La degenza ospedaliera media è di circa tre giorni. Il dolore post-operatorio è solitamente contenuto e ben controllabile con terapia antidolorifica e la mobilizzazione e l’alimentazione riprendono già nelle prime 24 ore.

Alla dimissione il paziente torna a casa con un catetere vescicale, che rappresenta una parte normale del decorso post-operatorio.

Il catetere vescicale dopo l’intervento

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Il catetere vescicale viene posizionato per permettere una corretta guarigione del punto di sutura tra vescica e uretra. In genere rimane in sede per circa 10–14 giorni. Durante questo periodo il paziente viene istruito su come gestirlo nella vita quotidiana. La rimozione del catetere avviene ambulatorialmente ed è una procedura semplice. La presenza del catetere non indica una complicanza, ma fa parte del normale percorso chirurgico.

Continenza urinaria dopo la prostatectomia

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Dopo la rimozione del catetere è frequente osservare una perdita di urine, soprattutto durante gli sforzi o i movimenti. Questo fenomeno è comune e nella maggior parte dei casi temporaneo. La continenza migliora progressivamente nel corso delle settimane o dei mesi successivi all’intervento. La riabilitazione del pavimento pelvico favorisce il recupero. Nella maggioranza dei pazienti si raggiunge una continenza soddisfacente; solo una minoranza presenta disturbi più persistenti. È importante sapere che l’incontinenza iniziale non è indicativa del risultato definitivo.

Funzione sessuale dopo l’intervento

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La funzione erettile dopo prostatectomia dipende da diversi fattori, tra cui l’età, la funzione sessuale pre-operatoria, la possibilità di preservare i nervi e la risposta alla riabilitazione. Anche nei casi in cui venga eseguita una tecnica nerve-sparing, l’erezione non ritorna immediatamente. Il recupero è graduale e può richiedere diversi mesi. Esistono terapie di supporto che fanno parte del percorso di riabilitazione sessuale. L’intervento non modifica il desiderio sessuale, ma può influenzare il meccanismo dell’erezione.

Radioterapia: come funziona e quali tipi esistono?

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La radioterapia è un trattamento curativo che utilizza le radiazioni per trattare il tumore di prostata senza rimuovere chirurgicamente l’organo. 

È una delle principali alternative alla chirurgia nei tumori della prostata localizzati e localmente avanzati, e viene proposta in base al profilo di rischio della malattia, all’età biologica, alle condizioni generali e alle preferenze del paziente.

Il trattamento viene pianificato in modo molto accurato. Prima di iniziare, il paziente esegue una TC di simulazione e spesso una risonanza, che servono a definire con precisione il volume della prostata e delle strutture da trattare, riducendo al minimo l’esposizione di vescica e intestino. La radioterapia moderna è altamente conformazionale: le radiazioni vengono “modellate” sulla prostata per aumentare l’efficacia e ridurre gli effetti collaterali.

Tipi di radioterapia e quando si usano

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Nella maggior parte dei casi si utilizza la radioterapia esterna, eseguita con tecniche avanzate (come IMRT o VMAT). Il trattamento viene somministrato in sedute giornaliere, di breve durata, per diverse settimane, oppure con schemi più brevi e concentrati in casi selezionati. Il paziente non avverte dolore durante la seduta. 

In alcuni casi selezionati può essere utilizzata la brachiterapia, una tecnica in cui le sorgenti di radiazione vengono posizionate direttamente all’interno della prostata. Può essere usata da sola in tumori a basso rischio o come rinforzo (“boost”) associato alla radioterapia esterna in tumori a rischio più elevato. La scelta dipende dalle caratteristiche della prostata, dal rischio oncologico e dalla valutazione del radioterapista.

Nei tumori a rischio intermedio sfavorevole o alto rischio, la radioterapia viene spesso associata alla terapia ormonale, perché la combinazione aumenta l’efficacia del trattamento. La durata della terapia ormonale varia in base al rischio della malattia e alle condizioni del paziente.

Come si svolge il trattamento?

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Durante il ciclo di radioterapia il paziente continua generalmente una vita quotidiana normale. Le sedute sono ambulatoriali e durano pochi minuti. Non è necessario il ricovero. Molti pazienti continuano a lavorare e a svolgere le attività abituali, adattando i ritmi se compare stanchezza.

E’ una scelta particolarmente adatta per pazienti che preferiscono evitare un intervento chirurgico o che presentano condizioni che rendono la chirurgia meno indicata.

Per definirlo, si combinano PSA, grado ISUP, e stadio clinico (che formalmente si basa sull’esplorazione rettale).

Il tumore localizzato è spesso asintomatico. I sintomi, quando compaiono, di solito arrivano più tardi nella storia naturale della malattia; per questo oggi molte diagnosi avvengono “prima” che il tumore dia segnali evidenti.

Effetti collaterali della radioterapia: cosa aspettarsi?

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Durante la radioterapia possono comparire disturbi urinari, come aumento della frequenza, urgenza minzionale o bruciore. Questi sintomi sono generalmente transitori. Possono comparire anche disturbi intestinali, come alvo più frequente o urgenza evacuativa, che nella maggior parte dei casi sono lievi e gestibili.

La funzione sessuale invece può ridursi progressivamente nel tempo. A differenza della chirurgia, dove il cambiamento è spesso più immediato, dopo radioterapia il peggioramento può essere graduale. Inoltre, se la radioterapia è associata a terapia ormonale, possono comparire effetti collaterali legati alla riduzione del testosterone, come riduzione del desiderio sessuale, vampate di calore o stanchezza, che tendono a migliorare dopo la sospensione della terapia.

Esistono poi effetti collaterali tardivi, cioè che tendono a comparire a distanza- anche di anni- dal trattamento.

Dal punto di vista urinario possono essere presenti disturbi irritativi cronici, come urgenza minzionale, aumento della frequenza, restringimenti dell’uretra o del collo vescicale, sanguinamenti vescicali dovuti alla fragilità della mucosa vescicale irradiata.

Lo stesso può verificarsi a livello intestinale: alterazioni dell’alvo o sanguinamenti rettali episodici.

Chirurgia dopo radioterapia: il concetto di trattamento di salvataggio 

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Quando la radioterapia viene utilizzata come trattamento iniziale, un eventuale intervento chirurgico successivo prende il nome di chirurgia di salvataggio. Questa opzione viene considerata solo in casi selezionati, quando il tumore mostra segni di recidiva localizzata e il paziente è in buone condizioni generali. È importante chiarire che la prostatectomia dopo radioterapia è tecnicamente più complessa rispetto alla chirurgia eseguita come primo trattamento, perché i tessuti irradiati risultano meno elastici. Di conseguenza, il rischio di complicanze e di effetti collaterali funzionali è generalmente più elevato rispetto alla chirurgia primaria. Questo non significa che non sia possibile, ma è uno degli elementi che vengono valutati attentamente quando si sceglie il trattamento iniziale.

Cosa succede dopo il trattamento del tumore

PSA: come si interpreta?

PSA dopo prostatectomia radicale

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Dopo la rimozione chirurgica della prostata, il PSA dovrebbe scendere a valori molto bassi o non dosabili, perché la ghiandola che lo produce non è più presente. In questo caso si parla di PSA azzerato. Il follow-up consiste in controlli periodici del PSA, inizialmente più ravvicinati e poi più distanziati nel tempo. Se il PSA resta non dosabile, non è necessario alcun trattamento aggiuntivo, ma solo il monitoraggio. 

In alcuni casi, però, il PSA non si azzera già nei primi controlli. Questa situazione può indicare la presenza di cellule tumorali residue nella sede prostatica o nelle aree vicine. In questi casi può essere proposta una radioterapia adiuvante o precoce, con l’obiettivo di eliminare eventuali residui. In alcuni profili di rischio, la radioterapia può essere associata anche a terapia ormonale, per aumentare l’efficacia del trattamento.

Diversa è la situazione in cui il PSA inizialmente si azzera, ma aumenta nel tempo durante il follow-up. Questo scenario viene definito recidiva biochimica. La recidiva biochimica non significa automaticamente che la malattia si sia diffusa ad altri organi, ma segnala una possibile ripresa di attività tumorale. In questa fase vengono eseguite valutazioni mirate per capire se la recidiva è localizzata o meno, e il trattamento viene personalizzato. Anche in questo caso, la radioterapia di salvataggio, eventualmente associata a terapia ormonale, rappresenta una delle opzioni più frequenti, soprattutto quando il PSA è ancora basso.

Il punto chiave è che il PSA è uno strumento di monitoraggio molto sensibile, che permette di intervenire in modo precoce e mirato. Un valore alterato non equivale automaticamente a una situazione avanzata, ma richiede un inquadramento corretto e un follow-up strutturato.

PSA dopo radioterapia

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Dopo la radioterapia la prostata rimane in sede, quindi il PSA non si azzera. Il valore del PSA scende lentamente nel tempo, spesso nel corso di mesi o anni. Questo andamento graduale è normale. Il valore più basso raggiunto viene definito “nadir”.

Un aumento del PSA dopo radioterapia non va interpretato come dopo la chirurgia. In questo contesto si parla di recidiva biochimica solo quando il PSA supera di un certo valore il nadir, secondo criteri specifici. Anche in questo caso, un rialzo del PSA non equivale automaticamente a malattia avanzata, ma richiede una valutazione strutturata per decidere se e quando intervenire.

Carcinoma prostatico metastatico: diagnosi, sintomi e trattamento

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Il carcinoma prostatico metastatico è una forma di malattia in cui le cellule tumorali si sono diffuse al di fuori della prostata, più frequentemente ai linfonodi e alle ossa, meno spesso ad altri organi. 

La diagnosi può avvenire in due situazioni diverse: in alcuni casi la malattia è metastatica già al momento della prima diagnosi; in altri casi compare nel tempo come evoluzione di una malattia inizialmente localizzata. La conferma dello stadio metastatico si basa su esami di imaging, che oggi permettono di individuare anche localizzazioni di piccole dimensioni, e sull’andamento del PSA, che spesso risulta elevato o in rapida crescita.

Dal punto di vista dei sintomi, il carcinoma prostatico metastatico può essere inizialmente asintomatico, soprattutto nelle fasi precoci. Quando compaiono, i sintomi più frequenti sono legati alle metastasi ossee, come dolore persistente alla schiena, al bacino o alle anche, talvolta associato a riduzione della forza o a fratture da fragilità. Possono comparire anche stanchezza marcata, calo di peso o anemia. I disturbi urinari non sono sempre predominanti e non riflettono necessariamente l’estensione della malattia.

Il trattamento del carcinoma prostatico metastatico si basa principalmente su terapie sistemiche, cioè trattamenti che agiscono su tutto l’organismo. Il cardine iniziale è la terapia ormonale, che riduce i livelli di testosterone, l’ormone che stimola la crescita delle cellule tumorali prostatiche. Nella maggior parte dei pazienti questa terapia è efficace nel controllare la malattia per un periodo variabile di tempo. Nei casi diagnosticati in fase metastatica, la terapia ormonale viene oggi spesso associata fin dall’inizio ad altri trattamenti sistemici, come chemioterapia o nuove terapie ormonali più potenti, perché questa combinazione ha dimostrato di migliorare il controllo della malattia e la sopravvivenza rispetto alla sola terapia ormonale.

In alcuni pazienti selezionati, può essere considerato in associazione al trattamento ormonale, un trattamento locale sulla prostata o su singole sedi metastatiche, con l’obiettivo di migliorare il controllo della malattia o dei sintomi. Queste scelte vengono valutate caso per caso in un contesto multidisciplinare.

Il messaggio chiave è che il carcinoma prostatico metastatico non è una malattia senza opzioni. Anche se non è curabile in senso stretto, oggi esistono strategie terapeutiche efficaci che permettono di controllare la malattia per anni, ridurre i sintomi e mantenere una buona qualità di vita, adattando il trattamento all’evoluzione della malattia nel tempo.

Andrea Mari – Via Le Plessis Robinson 56, Bagno a Ripoli (FI)
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