Terapia chirurgica BPO

Scorri le slide informative

IPB avanzata: quando i farmaci non bastano più

Leggi di più

Quando la prostata ostacola in modo importante il passaggio dell’urina, i farmaci possono non essere più sufficienti. In termini tecnici si parla di ostruzione prostatica benigna, o BPO. Nel linguaggio comune viene spesso chiamata IPB, cioè ipertrofia prostatica benigna.

In altri casi i farmaci funzionerebbero, ma diventano difficili da tollerare: capogiri, pressione bassa, eiaculazione ridotta o assente, calo della libido, disturbi gastrointestinali, o semplicemente necessità di assumere più farmaci per molto tempo. In queste situazioni il paziente può chiedere una soluzione più stabile e più definitiva.

La chirurgia non è una sola procedura. Oggi esistono tecniche molto diverse tra loro: alcune sono pensate per ridurre al minimo l’invasività e preservare l’eiaculazione; altre rimuovono in modo più completo l’ostruzione e hanno risultati più potenti e più duraturi, ma con un maggior impatto sulla funzione eiaculatoria.

Quali sono i segnali pratici di “fallimento” della terapia medica?

Leggi di più

Ci sono due situazioni diverse: sintomi ancora troppo fastidiosi oppure comparsa di complicanze.

Quando i sintomi non sono più accettabili, tipicamente compaiono o persistono difficoltà a iniziare a urinare, getto debole, sensazione di svuotamento incompleto, bisogno di urinare spesso anche di notte, urgenza, o necessità di tornare in bagno poco dopo aver urinato. Spesso il paziente riferisce che “con i farmaci va un po’ meglio, ma non abbastanza”, oppure che il beneficio è durato pochi mesi e poi è svanito.

Quando compaiono complicanze, i segnali più forti sono la ritenzione urinaria, cioè l’impossibilità a urinare o la necessità di catetere, le infezioni urinarie ricorrenti, i calcoli in vescica, il sangue nelle urine attribuito alla prostata, i diverticoli vescicali, la dilatazione dei reni o il peggioramento della funzione renale legati all’ostruzione. In queste condizioni aspettare di solito non è una buona strategia.

I rischi di aspettare troppo

Leggi di più

Aspettare a oltranza può significare arrivare a una ritenzione urinaria improvvisa, con accesso urgente e necessità di catetere. Può anche favorire infezioni sempre più frequenti perché la vescica non si svuota bene, comparsa di calcoli in vescica e progressivo affaticamento della vescica.

Il punto più importante è questo: se la vescica lavora per anni contro un ostacolo importante, può perdere forza. In quel caso, anche rimuovendo l’ostruzione, lo svuotamento potrebbe non tornare completamente normale. Nei casi più avanzati può comparire dilatazione delle vie urinarie superiori e sofferenza renale.

Prima di scegliere la tecnica: cosa si valuta davvero

Leggi di più

La scelta non dipende dal nome commerciale della procedura, ma dall’incrocio di pochi dati clinici fondamentali:

  •       intensità dei sintomi: quanto disturbano la qualità di vita, spesso misurata con questionari come IPSS;
  •       svuotamento vescicale: residuo post-minzionale, eventuale ritenzione, necessità di catetere;
  •       forza del getto: uroflussometria, cioè misura oggettiva del flusso urinario;
  •       dimensione e forma della prostata: volume prostatico, presenza di lobo medio, protrusione in vescica;
  •       rischio operatorio e farmaci: età, comorbidità, anticoagulanti o antiaggreganti;
  •       priorità del paziente: massima efficacia, recupero rapido, riduzione del rischio di sanguinamento, preservazione dell’eiaculazione.

Questa parte è fondamentale perché due pazienti con sintomi simili possono avere problemi diversi. Un getto debole può dipendere da un’ostruzione vera, ma anche da una vescica che contrae poco. In quest’ultimo caso la chirurgia può essere utile, ma la probabilità di tornare a urinare “come prima” è più bassa.

Il vero compromesso: efficacia, invasività e funzione sessuale

Leggi di più

Le tecniche mini-invasive tendono ad avere recupero più rapido e maggiore probabilità di preservare l’eiaculazione, ma in media riducono l’ostruzione in modo meno completo e possono avere più probabilità di richiedere nuovi farmaci o un secondo trattamento nel tempo.

Le tecniche endoscopiche ablative e soprattutto le tecniche enucleative rimuovono più tessuto e danno risultati più robusti sul flusso urinario. Il prezzo da discutere chiaramente è l’eiaculazione retrograda, cioè l’assenza o forte riduzione dell’emissione di liquido seminale all’esterno durante l’orgasmo. L’erezione, invece, nella maggior parte dei casi non peggiora per effetto diretto dell’intervento sulla prostata benigna.

Tecniche mini-invasive e procedure a minore impatto

Sono procedure pensate per ridurre anestesia, sanguinamento, durata della degenza e tempi di recupero. In genere migliorano i sintomi, ma non sempre rimuovono completamente l’ostruzione. Per questo vanno proposte solo quando il profilo del paziente e l’anatomia prostatica sono adatti.

UroLift

Leggi di più

È una procedura endoscopica che non rimuove tessuto prostatico. Attraverso piccoli impianti permanenti, i lobi laterali della prostata vengono compressi lateralmente per aprire il canale urinario.

È indicata soprattutto in pazienti selezionati con prostata non troppo voluminosa, generalmente sotto circa 70 mL, e senza un lobo medio ostruttivo importante. Il grande vantaggio è la bassa incidenza di effetti collaterali sessuali e la preservazione dell’eiaculazione nella maggior parte dei casi.

Il limite è la potenza del risultato: il miglioramento di sintomi e flusso è reale, ma inferiore a quello ottenibile con TURP o tecniche enucleative. Inoltre il rischio di dover ricorrere a un nuovo trattamento nel tempo è più alto rispetto alle tecniche che rimuovono tessuto.

Le complicanze sono di solito lievi e transitorie: bruciore urinario, urgenza, sangue nelle urine e fastidio pelvico.

Rezūm: vapore acqueo

Leggi di più

È una procedura endoscopica che utilizza vapore acqueo per creare piccole aree di necrosi termica all’interno della prostata. Il tessuto trattato si riduce gradualmente nelle settimane successive.

L’anestesia è generalmente leggera, locale o con sedazione. Il catetere è spesso necessario per alcuni giorni, perché nelle prime fasi la prostata tende a gonfiarsi. La dimissione è quasi sempre in giornata.

Dal punto di vista del paziente è importante sapere che il beneficio non è immediato. Nelle prime settimane possono aumentare bruciore, urgenza e difficoltà minzionale; poi i sintomi migliorano progressivamente.

Il vantaggio principale è la buona probabilità di preservare l’eiaculazione. Tuttavia non deve essere presentata come garanzia assoluta. L’efficacia è in genere inferiore alle tecniche più demolitive come TURP o enucleazione, e nel tempo alcuni pazienti possono necessitare di nuovi farmaci o di un ulteriore trattamento.

Le complicanze più comuni sono disturbi irritativi transitori, infezioni urinarie e ritenzione temporanea.

​TPLA: ablazione laser transperineale

Leggi di più

La TPLA è una tecnica mini-invasiva percutanea. Sottili fibre laser vengono introdotte attraverso il perineo, sotto guida ecografica, per indurre una necrosi termica mirata del tessuto prostatico.

È una procedura a bassissima invasività, spesso eseguita in anestesia locale con o senza sedazione. Il catetere è di solito mantenuto per alcuni giorni, soprattutto nelle prostate più voluminose o nei pazienti con svuotamento già compromesso.

Il miglioramento dei sintomi è graduale. Il principale vantaggio è la preservazione dell’eiaculazione e dell’erezione in una quota elevata di pazienti. Il limite è che, nei confronti diretti con TURP, il miglioramento del flusso e dei sintomi risulta generalmente meno marcato. Le evidenze a lungo termine sono ancora meno consolidate rispetto alle procedure endoscopiche tradizionali.

Le complicanze sono solitamente lievi: bruciore urinario, ritenzione transitoria, infezioni e dolore perineale.

Aquablation

Leggi di più

È una procedura endoscopica che rimuove il tessuto prostatico mediante un getto d’acqua ad alta pressione, guidato da imaging e da un sistema robotico. Non è una “mini-procedura” nel senso stretto: è più correttamente una tecnica ablativa robot-assistita.

Richiede anestesia spinale o generale. Il catetere è quasi sempre posizionato e la degenza è spesso di una notte, variabile in base al sanguinamento e al decorso.

Il miglioramento del flusso urinario è spesso marcato e rapido. È una possibile alternativa alla TURP soprattutto in prostate di volume medio, in particolare quando il paziente attribuisce grande importanza alla preservazione dell’eiaculazione.

Le complicanze principali sono sanguinamento, disturbi urinari transitori, infezioni e, in una quota di pazienti, eiaculazione retrograda. Anche in questo caso la preservazione dell’eiaculazione è più probabile rispetto a molte tecniche ablative classiche, ma non è garantita.

Embolizzazione delle arterie prostatiche

Leggi di più

È una procedura radiologica, non endoscopica. Consiste nel ridurre l’afflusso di sangue alla prostata tramite cateterismo arterioso, di solito dall’arteria femorale o radiale.

Si esegue in anestesia locale con sedazione. Il catetere vescicale non è sempre necessario e la degenza è spesso breve o in day-surgery.

Il miglioramento dei sintomi può essere buono, ma è meno prevedibile e generalmente meno potente rispetto alle tecniche endoscopiche che rimuovono direttamente l’ostruzione. È quindi una scelta da riservare a pazienti selezionati, dopo valutazione congiunta urologica e radiologica.

Le complicanze includono dolore pelvico, infezioni, ematomi nel punto di accesso arterioso; raramente possono verificarsi effetti legati a embolizzazione non mirata.

Chirurgia endoscopica ablativa

Qui l’obiettivo è rimuovere direttamente l’ostacolo. Il risultato sul flusso urinario è più potente e più immediato rispetto alle procedure mini-invasive, ma il rischio di eiaculazione retrograda è più alto.

TUIP: incisione transuretrale della prostata

Leggi di più

È una tecnica indicata soprattutto per prostate piccole, in genere sotto 30 mL, senza lobo medio. Non rimuove molto tessuto: incide il collo vescicale e la prostata per aprire il canale urinario.

Ha un rischio di sanguinamento contenuto e una probabilità di preservare l’eiaculazione migliore rispetto alla TURP, ma il rischio di dover eseguire un nuovo intervento nel tempo è più alto. Non è adatta alle prostate voluminose.

TURP: resezione transuretrale di prostata

Leggi di più

È la tecnica storica di riferimento. Consiste nella resezione del tessuto prostatico attraverso l’uretra, quindi in endoscopia, senza tagli esterni.

È particolarmente indicata nelle prostate di volume intermedio, circa 30-80 mL. Può essere eseguita con tecnologia monopolare o bipolare. La tecnica bipolare ha efficacia sovrapponibile alla monopolare, ma un profilo perioperatorio più favorevole, soprattutto per il rischio di sanguinamento e per l’eliminazione della sindrome da assorbimento dei liquidi di lavaggio.

Richiede anestesia spinale o generale. Il catetere viene mantenuto in sede per circa 1-3 giorni, in base al decorso. Il miglioramento del getto e dello svuotamento è spesso netto.

Le complicanze includono sanguinamento, infezioni, ritenzione da coaguli, stenosi uretrale o del collo vescicale nel tempo. L’incontinenza persistente è rara. L’eiaculazione retrograda è frequente e deve essere discussa prima dell’intervento.

Laser ablativi: GreenLight e tecniche simili

Leggi di più

Queste tecniche utilizzano energia laser per vaporizzare o resecare il tessuto prostatico. Il GreenLight è uno degli esempi più noti.

L’anestesia è spinale o generale. Il catetere è in genere mantenuto per breve tempo e la degenza può essere ridotta rispetto alla TURP. Il principale vantaggio è il buon controllo del sanguinamento, motivo per cui può essere considerato in pazienti selezionati che assumono antiaggreganti o anticoagulanti, soprattutto per prostate non molto voluminose.

Il risultato funzionale è buono in molti pazienti, ma nelle prostate molto grandi o nei casi più ostruttivi le tecniche enucleative sono spesso più complete. Le complicanze sono simili alla TURP: disturbi urinari transitori, infezioni, stenosi nel tempo, necessità di re-intervento in una minoranza di casi ed eiaculazione retrograda frequente.

Chirurgia enucleativa

È la forma più completa di rimozione dell’adenoma prostatico. L’intervento segue il piano anatomico tra adenoma e capsula prostatica, rimuovendo il tessuto ostruttivo in modo più radicale. È particolarmente utile nelle prostate grandi, ma può essere impiegato anche in volumi intermedi quando l’esperienza del centro lo consente.

HoLEP

Leggi di più

L’adenoma viene enucleato completamente con laser ad olmio e successivamente rimosso per via endoscopica mediante morcellazione. Richiede anestesia spinale o generale. Il catetere viene mantenuto di solito per circa 1-2 giorni, variabile in base al decorso.

È una delle tecniche con il miglior risultato sul flusso urinario e sulla durata nel tempo. È considerata un’alternativa alla TURP nelle prostate di volume intermedio e un’alternativa alla chirurgia a cielo aperto nelle prostate grandi.

Le complicanze includono sanguinamento, disturbi urinari transitori, infezioni e possibile incontinenza urinaria temporanea nelle prime settimane. L’incontinenza persistente è rara, ma il rischio dipende anche da età, condizioni della vescica e curva di esperienza del centro. L’eiaculazione retrograda è molto frequente, quasi costante.

Altre enucleazioni: ThuLEP, enucleazione bipolare e AEEP

Leggi di più

Oltre alla HoLEP esistono enucleazioni con laser al tullio, enucleazione bipolare e altre varianti tecniche. Il principio è lo stesso: rimuovere l’adenoma seguendo il piano anatomico. Per questo si parla anche di enucleazione endoscopica anatomica della prostata.

In mani esperte queste tecniche possono offrire risultati simili, con differenze che dipendono più dall’esperienza del chirurgo, dalla tecnologia disponibile e dall’organizzazione del centro che dal solo nome della procedura.

​Adenomectomia prostatica semplice: open, laparoscopica o robotica

Leggi di più

Nelle prostate molto grandi, soprattutto oltre 80-100 mL, può essere indicata la rimozione dell’adenoma con chirurgia semplice prostatica, tradizionale a cielo aperto oppure laparoscopica o robotica.

È una procedura molto efficace e duratura, ma più invasiva rispetto alle tecniche endoscopiche. Oggi viene considerata soprattutto quando non è disponibile o non è appropriata un’enucleazione endoscopica, oppure in situazioni anatomiche particolari.

Le complicanze principali sono sanguinamento, necessità di trasfusione in una minoranza di casi, infezioni, degenza più lunga e tempi di recupero maggiori rispetto alle tecniche endoscopiche. Anche qui l’eiaculazione retrograda è molto frequente.

Come orientarsi in pratica

Leggi di più

Scenario clinico

Tecniche più coerenti

Punto critico da discutere

Prostata piccola, < 30 mL, senza lobo medio

TUIP

Meno invasiva della TURP, ma più rischio di re-intervento nel tempo.

Prostata 30-80 mL con ostruzione significativa

TURP bipolare/monopolare, GreenLight selezionato, Aquablation, HoLEP/altre enucleazioni

La scelta dipende da sanguinamento, anatomia, priorità sessuali e disponibilità tecnica.

Prostata grande, > 80 mL

HoLEP/ThuLEP/enucleazione bipolare; adenomectomia semplice open/robotica se indicata

Serve una tecnica completa. Le MIST rischiano di essere insufficienti.

Priorità massima: preservare eiaculazione

UroLift, Rezūm, TPLA, Aquablation in pazienti selezionati

Migliore profilo sessuale, ma efficacia e durata possono essere inferiori. Nessuna tecnica garantisce il 100%.

Catetere, ritenzione, residui molto elevati, infezioni ricorrenti

Di solito tecniche realmente disostruttive: TURP, enucleazione, adenomectomia; scelta caso per caso

La priorità diventa svuotare bene la vescica e proteggere vie urinarie e reni.

Terapia anticoagulante o alto rischio di sanguinamento

GreenLight, HoLEP o PAE in casi selezionati

La scelta deve bilanciare rischio emorragico ed efficacia disostruttiva.

Vescica debole o sospetta detrusore sottoattivo

Valutazione funzionale più accurata; chirurgia solo se ostruzione rilevante

Rimuovere l’ostruzione non sempre normalizza lo svuotamento.

Cosa aspettarsi dopo l’intervento

Leggi di più

Dopo molte procedure è normale avere bruciore, urgenza, sangue nelle urine o getto irregolare per alcuni giorni o settimane. Questi sintomi dipendono dall’infiammazione locale e dalla guarigione del canale urinario.

Il catetere può essere assente, breve o necessario per alcuni giorni a seconda della tecnica. In generale le procedure mini-invasive possono avere recupero più rapido, mentre le tecniche che rimuovono molto tessuto danno un effetto più netto ma richiedono una fase di guarigione più evidente.

L’urgenza e la frequenza minzionale possono persistere per un periodo anche dopo un intervento tecnicamente riuscito, soprattutto se la vescica era irritata o affaticata da molto tempo. Questo non significa necessariamente che l’intervento sia fallito.

Il messaggio principale

Leggi di più

Non esiste una tecnica migliore per tutti. Esiste la tecnica più adatta a quel paziente, con quella prostata, quella vescica, quei farmaci e quelle priorità.

Se l’obiettivo principale è preservare l’eiaculazione e i sintomi non sono complicati, si può ragionare su procedure meno invasive. Se invece ci sono ritenzione, infezioni ricorrenti, residui elevati, calcoli, sofferenza renale o prostata molto grande, la priorità deve essere rimuovere bene l’ostruzione. In questi casi scegliere una procedura “leggera” solo per ridurre l’invasività può essere una scelta sbagliata.

La decisione corretta nasce da una valutazione urologica completa e da un colloquio esplicito sui compromessi: efficacia, durata del risultato, tempi di recupero, rischio di sanguinamento, rischio di re-intervento e impatto sulla funzione sessuale.

 

Andrea Mari – Via Le Plessis Robinson 56, Bagno a Ripoli (FI)
andrea.mari.ehvd@fi.omceo.it P IVA: 06639620480

Privacy Policy – Cookie Policy