Ematuria

(sangue nelle urine)

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Cos’è e perché succede?

Per ematuria si intende la presenza di sangue nelle urine. Può essere visibile (urine rosse, rosate o color “coca-cola”) oppure non visibile (il sangue c’è, ma lo rileviamo solo con l’esame delle urine). In entrambi i casi il punto non è “quanto sangue vedo”, ma perché sta succedendo.

Quando è urgente?

L’ematuria richiede una valutazione rapida se compare difficoltà a urinare, se si formano coaguli, se il sanguinamento è abbondante o persistente, oppure se è associato a febbre, malessere importante o dolore intenso. Anche chi assume anticoagulanti deve farsi valutare: gli anticoagulanti possono facilitare il sanguinamento, ma non sono una diagnosi e non devono far saltare l’inquadramento della causa.

Iter diagnostico corretto

Iter diagnostico correttoL’obiettivo dell’iter è semplice: capire da dove viene il sangue e escludere in modo affidabile le cause che richiedono trattamento rapido.

Valutazione iniziale

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Si parte sempre da anamnesi e visita, cercando di capire se ci sono sintomi associati (bruciore urinario, urgenza, dolore lombare, febbre, episodi simili in passato), farmaci assunti e fattori di rischio. Poi si eseguono gli esami di base: esame urine (e, se indicato, urinocoltura), e spesso esami del sangue per valutare funzionalità renale e anemia quando il sanguinamento è importante.

Ecografia addominale

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L’ecografia è spesso il primo esame di imaging perché è semplice e non invasivo. È utile per vedere molte condizioni (dilatazioni delle vie urinarie, calcoli, masse renali di una certa dimensione, residuo post-minzionale, eventuali formazioni in vescica). Va però chiarito un concetto: l’ecografia non può “mettere un punto definitivo” su tutte le cause di ematuria.

Cistoscopia

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La cistoscopia è l’esame che permette di guardare direttamente dentro la vescica con una telecamera fine e sottile. È fondamentale perché alcune lesioni, piccole o piatte, possono non essere visibili con altri esami. In ambulatorio si esegue di solito con uno strumento flessibile e anestetico locale. Il fastidio è minimo, ma la durata è breve e l’esame è estremamente informativo. È importante capire che, in caso di sospetto clinico, la cistoscopia non può essere sostituita ad oggi da esami delle urine o “markers” urinari.

Possibili diagnosi benigne

Infezioni urinarie

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Una cistite nella donna o una prostatite nell’uomo può dare ematuria, spesso insieme a bruciore, bisogno frequente di urinare, urgenza e talvolta dolore sovrapubico. Se l’infezione risale ai reni, possono comparire febbre e dolore al fianco. In questi casi il sangue è legato all’infiammazione della mucosa. La diagnosi si basa sull’esame urine e, quando serve, sull’urinocoltura per scegliere l’antibiotico giusto. Un errore comune è trattare “alla cieca” senza controllo: se l’ematuria persiste o si ripresenta, va rivalutata.

Calcoli urinari

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La calcolosi urinaria è la prima causa di ematura nel sesso femminile. I calcoli possono irritare la parete delle vie urinarie e provocare sanguinamento. A volte l’ematuria è associata a colica renale intensa; altre volte il paziente ha solo sangue nelle urine senza dolore. I calcoli in uretere possono dare anche nausea, dolore che “scende” verso l’inguine, o sintomi urinari. L’imaging è decisivo perché permette di capire sede, dimensione e probabilità di espulsione spontanea. In presenza di febbre o ostruzione importante, il problema diventa urgente perché può esserci infezione “a monte” del blocco.

Infiammazioni croniche della vescica

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Non tutte le infiammazioni della vescica sono infezioni batteriche in corso. Alcuni pazienti hanno disturbi irritativi cronici (urgenza, frequenza, dolore/fastidio pelvico) e possono presentare episodi di ematuria intermittente. In questi casi l’inquadramento è più delicato: bisogna escludere cause strutturali, valutare bene la mucosa vescicale e, quando indicato, utilizzare la cistoscopia e test mirati. Qui il punto chiave è non “archiviare” l’ematuria come semplice infiammazione senza un percorso diagnostico coerente.

Patologie prostatiche (nell’uomo)

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La prostata ingrossata può associarsi a ematuria perché i vasi prostatici possono diventare più fragili e sanguinare, soprattutto se il paziente sforza per urinare, ha episodi di ritenzione, o dopo manovre/strumentazioni. Anche una prostatite può dare sangue nelle urine o nello sperma, con sintomi variabili. Attenzione però: attribuire automaticamente l’ematuria alla prostata è un errore frequente. La prostata può essere la causa, ma prima va esclusa la vescica e va valutato il resto dell’apparato urinario quando indicato.

Citologia urinaria: cos’è davvero e a cosa serve?

La citologia urinaria è un esame in cui il laboratorio cerca nelle urine cellule “sfaldate” dal rivestimento delle vie urinarie e valuta se presentano caratteristiche sospette per tumore. È un test utile soprattutto per individuare tumori di alto grado e il carcinoma in situ, mentre è poco sensibile per tumori a basso grado. Questo significa una cosa molto pratica: una citologia positiva è un segnale importante e merita accertamenti mirati; una citologia negativa, invece, non esclude la presenza di un tumore.

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Per fare la citologia in modo corretto, il campione deve essere adeguato: in genere si usa urina fresca in quantità sufficiente e si evita la prima urina del mattino perché spesso le cellule sono degradate e l’esame diventa meno leggibile. Un altro concetto importante è che la citologia può risultare più difficile da interpretare in presenza di infezioni, calcoli o dopo alcune terapie endovescicali, perché la mucosa è irritata e le cellule possono apparire “atipiche” senza che ci sia un tumore. In caso di referto “dubbio/sospetto”, di solito si programma una rivalutazione e si cerca la causa con esami mirati, perché il rischio sottostante di una lesione di alto grado non è trascurabile.

Test urinari avanzati: cosa sono, cosa promettono, cosa NON possono fare

Negli ultimi anni sono stati sviluppati molti test urinari molecolari o “biomarcatori” (alcuni cercano alterazioni genetiche o cromosomiche, altri misurano proteine o segnali biologici legati alle cellule tumorali). È comprensibile che il paziente li cerchi online perché l’idea di “evitare la cistoscopia” è attraente. Qui serve chiarezza: nessuno di questi test, oggi, può sostituire la cistoscopia nella diagnosi o nel follow-up. 

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Possono però avere un ruolo come supporto in scenari selezionati, soprattutto per ridurre il rischio di “perdere” lesioni particolari come il carcinoma in situ, oppure per gestire situazioni dubbie.

URO-TC (TC urografica): perché è importante e quando si fa?

La URO-TC è una TC eseguita con un protocollo specifico per studiare in dettaglio reni, ureteri e vescica, spesso con mezzo di contrasto e fasi dedicate per valutare la via escretrice.

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Nella valutazione dell’ematuria, l’imaging delle vie urinarie è un passaggio fondamentale.
L’ecografia rappresenta spesso il primo esame perché è semplice e non invasiva, ma non è sufficiente da sola a escludere tutte le cause di sanguinamento, in particolare quelle che interessano gli ureteri e le vie urinarie superiori. In questi casi, la URO-TC consente una valutazione più completa e dettagliata.

Quando invece è già stata identificata una lesione vescicale, la URO-TC non è necessaria in tutti i pazienti, ma va utilizzata in modo selettivo. È indicata soprattutto nei casi in cui esiste un rischio maggiore che anche le vie urinarie superiori possano essere coinvolte, ad esempio in presenza di tumori multipli o con caratteristiche più aggressive. Inoltre, rappresenta un esame utile per una stadiazione più accurata, sia a livello locale che linfonodale, nei tumori della vescica e della via escretrice.

La URO-TC non è utile solo per escludere tumori, ma anche per valutare diverse condizioni benigne della via escretrice. Permette di identificare eventuali stenosi ureterali, cioè restringimenti del lume dell’uretere che possono ostacolare il deflusso dell’urina e determinare dilatazione a monte. Inoltre, è uno degli esami più accurati per riconoscere la sindrome del giunto pielo-ureterale (SGPU), una condizione in cui il passaggio tra rene e uretere è ristretto e può causare idronefrosi.

In questi contesti, la URO-TC consente non solo di visualizzare l’anatomia, ma anche di capire se esiste un’alterazione del flusso urinario, aiutando a distinguere situazioni che richiedono trattamento da condizioni che possono essere semplicemente monitorate.